Wem Lebenskraft mangelt, der kann noch lange wählen

Am 4. April 2003 erörterten Fachleute an einer Tagung in der Zürcher Paulus-Akademie Fragen der Neigung zur Selbsttötung und was in der Gesellschaft gegen Suizide vorgekehrt werden kann. Der Zürcher Psychiater Daniel Hell, Professor für klinische Psychiatrie und klinischer Direktor an der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich, hielt an der Tagung einen Vortrag mit dem Titel: „Die Suizidproblematik angesichts von Scham, Angst und Überdruss – Psychisch Kranke zwischen Fremd- und Selbstbestimmung“.

Wir dokumentieren den Vortrag (Zwischentitel teils von Livenet; Erläuterung von Fachbegriffen am Schluss).

Weder der allein vollzogene, noch der mit Hilfe der von Ärzten durchgeführte Suizid ist ein Phänomen der Moderne. Ein solches Phänomen ist jedoch die vereinsmässig organisierte Beihilfe zum Suizid. Die aktuelle Verbreitung dieses Angebotes dürfte damit zu tun haben, dass immer mehr Menschen befürchten, ihre Handlungsfreiheit werde ihnen durch eine Art „totale Medizin“ entzogen und sie hätten Hilfe nötig, um nicht als hilflose Objekte der Medizin länger als sie es wünschen am Leben gehalten zu werden.

Naturwissenschaftliche Medizin und freier Wille

Medizinische Instanzen sind offenbar zu Repräsentanten einer Übermacht geworden, die Fremdbestimmung befürchten lässt. Im praktischen Alltag verhalten sich zwar Ärztinnen und Ärzte keineswegs in grosser Zahl so, als würden sie als Kolonisatoren über den Körper eines Menschen bestimmen wollen. Aber die moderne kurative und reparative Medizin basiert auf einer Wissenschaft und Technik, die ohne Subjekt oder Seele auskommt. Naturwissenschaft und Technik gehen von determinierenden Naturgesetzen aus.

Ihre erfolgreiche Anwendung wird zwar einerseits als sehr hilfreich erfahren und gewünscht. Andererseits ahnen viele Menschen, dass dieser naturwissenschaftlich-technische Ansatz der modernen Medizin ihren freien Willen nicht garantiert. Der Befürchtung, durch einen unpersönlichen Apparat fremd bestimmt zu werden, wird ein Wille zur Selbstbestimmung – und sei es in letzter Konsequenz der Selbstbestimmung des Todes – entgegen gesetzt.

Die Betonung von Autonomie – und sei sie auch noch so bedingt – kann also als Gegenbewegung gegen eine als übermächtig wahr genommene, determinierende Medizin verstanden werden, die den Menschen zum Objekt macht und ihn insofern entindividualisiert.

Die besondere Problematik von psychisch Kranken

Ähnliche Beobachtungen mache ich in meiner Tätigkeit als klinischer und ambulant tätiger Psychiater bei psychisch Kranken. Auch sie wollen die Gewissheit haben, nicht einfach nur Objekte meiner medizinischen Disziplin zu sein. Sie betonen ihr Selbstbestimmungsrecht bis hinein in das Dunkel und die Verzweiflung, die zum Beispiel eine depressive Erkrankung mit sich bringt. Manche beharren auf ihrer Autonomie, auch wenn sie sich bewusst sind, dass ihr Gedankengang und ihre Todeswünsche durch das depressive Leiden mit bedingt sind.

Persönlich habe ich für diese Haltung allergrösste Achtung. Auch in psychischer Not verfügt der Mensch über eine innere Entscheidungsfähigkeit, die ihm niemand nehmen kann – auch wenn die Not durch eine biologische Störung oder durch soziale Umstände verursacht wird und die Einschätzung der Not durch Betroffene eventuell auf falschen Prämissen beruht.

Nur wo ein Mensch im schwer psychotischen oder dementen Zustand nicht mehr um sich selber weiss – wo gleichsam sein Selbst verloren geht – ist auch diese innere Wahrnehmung, sich so oder anders entscheiden zu können, verloren gegangen. Der psychotisch Depressive oder Schizophreniekranke fühlt sich fremd bestimmt und wähnt sich einer nicht existierenden Erkrankung (z.B. Alzheimer) oder einem übermächtigen Verfolger ausgeliefert.

Auch Depressive erfahren innere Freiheit...

Solange aber ein Mensch um sich selber weiss und die Möglichkeit zu einer inneren Entscheidungsfähigkeit erhalten ist, erfährt der betroffene psychisch Kranke eine innere Freiheit, die nur durch Anteilnahme erahnbar ist, aber durch keine naturwissenschaftliche Technik objektiviert werden kann.

Medizin als empirische Wissenschaft hat sich auf äussere Beobachtungen zu stützen und nach Regeln zu suchen, die keinen inneren Freiheitsgrad zulassen. Deshalb ist der natur- und neurowissenschaftlichen Lehre der freie Wille eine fremde, weil unbestimmbare Angelegenheit.

Für den depressiven Menschen ergibt sich durch die Erfahrung einer inneren Entscheidungsmöglichkeit mitunter eine besondere Belastung. Denn er leidet daran, dass er zwar einerseits von einem freien Willen ausgeht, aber derart blockiert ist, dass er kaum in der Lage ist, einen Entschluss fassen zu können, sondern sich entscheidungsunfähig hin und her gerissen empfindet.

...sogar wenn sie zu keinem Entschluss fähig sind

Auch deshalb werfen sich manche depressive Menschen vor, Versager zu sein, weil sie einerseits in einer depressiven Blockade zu keinem Entschluss und zu keiner Tat in der Lage sind, aber die innere Differenzfähigkeit zwischen einem Ja und einem Nein, zwischen Wollen und
Nichtwollen nach wie vor erfahren.

Für den behandelnden Arzt, der auch die wissenschaftliche Literatur kennt, hat aber noch ein anderer Umstand Gewicht, nämlich die empirisch an grossen Zahlen gesicherte Beobachtung, dass die meisten depressiven Menschen nach Abklingen der Depression nicht mehr aus dem Leben scheiden möchten.

Fremdbestimmung gegen Autonomie

Gewöhnlich sucht man die dargestellte Diskrepanz von subjektiver Einschätzung und objektiver Datenlage dadurch aus der Welt zu schaffen, dass der Entschluss zum Suizid des depressiven Menschen Ausdruck eingeschränkter Urteilsfähigkeit sei, sodass deshalb über diesen Menschen auch gegen seinen Willen bestimmt werden könne.

Zweifellos kann die Urteilskraft bei psychotischen oder wahnkranken Menschen stark eingeschränkt sein. Aber bei den meisten depressiven Menschen, die nicht psychotisch oder schwerst depressiv sind, muss davon ausgegangen werden, dass sie sich und die Umgebung einigermassen realistisch, wenn auch pessimistisch und hoffnungsarm einschätzen.

Beide Perspektiven ernst nehmen

Soll nun auch in diesen Fällen einzig das empirisch gesammelte Datenmaterial – also eine Sicht von aussen – über den Menschen bestimmen oder ist im Gegenteil die Autonomie des Einzelnen – also eine Sicht von Innen – ausschlaggebend? (Im Wissen darum, dass sich die Selbsteinschätzung nach Stimmungsaufhellung wieder ändern kann.)

Nach meiner Erfahrung kann das Ernstnehmen beider Perspektiven in vielen Fällen weiter führen als das Beharren auf einer isolierten Sichtweise. Sobald das innere Erleben eines Menschen nicht einfach pathologisiert wird und auch Todeswünsche nicht nur als krankhafte Symptome gesehen werden, können depressive Menschen, die nicht psychotisch sind, auch Gefühle und Empfindungen zum Ausdruck bringen, die den Todeswunsch über die depressive Störung hinaus verständlich machen.

Wenn Scham nicht sein darf

Solche Gefühle sind z.B. Scham, Angst und Ekel. Scham tritt auf, wenn depressive Menschen sich vorwerfen, dass sie ihren Pflichten nicht nachkommen oder dass sie in ihrem Tun gehemmt sind. Diese Scham führt nicht nur dazu, dass sie sich zurück ziehen, sondern auch dazu, dass sie am liebsten „in den Boden versinken“ oder eben „aus dem Leben scheiden“ möchten.

Das Empfinden von Scham ist aber nicht an sich krankhaft. Es wird erst zum vitalen Problem, wenn ein Mensch seine Scham nicht erträgt, weil er sich nicht schämen darf – wie er vielleicht auch nicht schwach oder hilfsbedürftig sein darf. Schamgefühle haben mit unerfüllten Ansprüchen an sich selber zu tun. Heutzutage können Schamgefühle auch dadurch ausgelöst werden, dass eine Person den Erwartungen der reparativen Medizin nicht mehr entspricht, wenn er oder sie chronisch krank ist oder Rückfälle hat.

Ungelöste Probleme der Suizidhilfe

Hier setzt für mich eines der vielen ungelösten Probleme der Suizidhilfe ein. Wie will man in kurzen Gesprächen ausschliessen, ob ein Mensch nicht die Beihilfe zum Suizid sucht, weil er sich vor allem schämt, aber als Beschämter, der die Scham nicht aushält, wenigstens noch von Suizidhelfern etwas Zustimmung erhält, wenn er seinen Tod wünscht, während ihm im Leben die Akzeptanz versagt bleibt?

Dafür könnte sprechen, dass es auch nach den Untersuchungen von Dr. Georg Bosshard andere Menschen sind, die Beihilfe zum Suizid suchen, als jene, die sich ohne Hilfe suizidieren. Es ist ja keineswegs so, dass die Hilfe zum Suizid die Anzahl der übrigen Suizide verringert, sondern so, dass die Suizidhilfe einer zusätzlichen Gruppe von Menschen den Tod bringt.

Die Angst, abhängig zu werden

Wer mit suizidalen depressiven Menschen spricht, findet immer wieder, dass sich manche über ihre ungewisse Zukunft ängstigen. Sie haben Angst, abhängig zu werden (was gesellschaftlich unerwünscht ist). Sie hegen Befürchtungen, Drittpersonen oder einem unbekannten Leiden ausgesetzt zu werden und entscheiden sich lieber für den selbstgewählten Tod, als einem ungewissen und ungünstigen Schicksal ausgeliefert zu sein.

Auch diese Angst ist an sich nichts Pathologisches. Aber wer sucht einen suizidalen Menschen angesichts katastrophaler und vielleicht übertriebener oder sogar unwahrscheinlicher Befürchtungen in seinen Ängsten zu verstehen und geduldig auf die einzelnen übertriebenen Befürchtungen einzugehen? Wer schliesst bei der organisierten Suizidhilfe aus, dass nicht bloss die lang anhaltende depressive Blockade, sondern schlimme Befürchtungen einen Menschen in den Tod treiben?

Ekel und Überdruss

Auch Ekel und Überdruss sind an sich nichts Krankhaftes. Sie sind aber so häufig mit depressiver Niedergeschlagenheit und Energieverlust kombiniert, dass frühere Zeiten den Überdruss weit gehend mit Melancholie oder dem, was wir heute Depression nennen, gleich gesetzt haben (obwohl zur Depression Bedrückung und Energieverlust gehören, was Überdruss nicht notwendigerweise beinhaltet).

Es ist mehr als verständlich, dass ein depressiv blockierter Mensch seiner Situation überdrüssig wird. Nicht wenige empfinden auch Ekel über sich oder über ihre Umwelt. Wer aber schliesst aus, dass dieser Überdruss den Suizidwunsch mit bedingt, weil existenzieller Überdruss in einer Wohlfühlgesellschaft nicht sein darf und diese echten Gefühle weder von Depressiven noch von ihren Bezugspersonen angenommen werden?

Im Gespräch der Hoffnungslosigkeit begegnen

In der Begleitung suizidaler Menschen mache ich oft die Erfahrung, dass die Suizidgefahr eher abnimmt, wenn Überdruss, Angst und Scham zur Sprache kommen und diese Gefühle mindestens ein Stück weit akzeptiert werden können. Die Suizidforschung hat eindrücklich heraus gearbeitet, dass vor allem Hoffnungslosigkeit die Suizidalität erhöht und dass die meisten Krankheiten, die zu Hoffnungslosigkeit führen – natürlich auch die häufige Depression – eine erhöhte Suizidrate aufweisen.

Hoffnungslosigkeit hat aber sehr viel damit zu tun, dass das eigene Erleben an Kraft verliert und dass das eigene Tun eingeschränkt ist, also damit, dass man gleichsam keinen Hopser mehr machen kann (Hoffnung leitet sich von „hopen“, hüpfen, her). Alles, was die Annahme des eigenen Fühlens und Empfindens erleichtert – und sei es noch so unangenehm – erhöht die Chance, wieder einen festeren Stand zu finden, von wo aus man einen Schritt ins Leben machen kann.

Tragische Zwänge des Selbstbestimmungsdenkens

Viele psychisch kranke Menschen fühlen sich aber verpflichtet, autonom zu handeln, ohne emotional verankert zu sein und über einen eigenen Standort zu verfügen, von dem aus sie handeln können. Die Suizidhandlung erscheint dann als einzige Möglichkeit, den eigenen Anspruch auf Autonomie noch zu verwirklichen.

Tragisch erscheinen mir jene Suizide, die in einem Zustand erfolgen, der mit einiger Wahrscheinlichkeit mit (oder sogar ohne) Behandlung wieder hätte abklingen können. Tragisch nenne ich sie auch, weil der krankheitsbedingte Verlust an Autonomie – und eine bedrohlich wahr genommene Fremdbestimmtheit – zu diesem verzweifelten Aufbegehren in einem letzten autonomen Akt geführt hat.

Psychiatrie sollte weniger versprechen

Die Problematik psychisch Kranker unterscheidet sich von der Problematik todkranker somatischer Patientinnen und Patienten. Bei Letzteren ist Sterbehilfe eine Hilfe, den bevorstehenden Tod schneller herbei zu führen. Psychisch Kranke sterben in der Regel nicht an ihrer Erkrankung, es sei denn, sie legen selber Hand an sich. In der somatischen Medizin gibt es starke palliative Bestrebungen, der Not und Hilflosigkeit der schwerst Kranken und damit auch ihrer Suizidalität entgegen zu wirken.

In der Psychiatrie wird immer noch allzu häufig nur vom Heilen (oder von „zurück zur Gesundheit“) gesprochen. Remission ist die Norm, auf die psychisch Kranke zurück geführt werden sollen. Alles hat lösbar zu sein, dank medizinischem Fortschritt und einer biologischen Psychiatrie.

Aber eine eher wachsende Zahl von Depressiven und anderen psychisch Kranken macht die Erfahrung, dass die Heilung auf sich warten lässt und auch vorübergehende Besserungen wieder von schweren Leidenszuständen abgelöst werden. Sie sind von den Heilsversprechungen der Psychiatrie enttäuscht und fühlen sich oft beschämt, verängstigt und überdrüssig.

Ein angemessenes Selbstverständnis entwickeln

Gerade solche Menschen bräuchten eine Art Unterstützung, wie sie von der palliativen Medizin her in der Somatik bekannt ist. Meines Erachtens bedarf es zunächst einer Art palliativen Psychiatrie und Psychotherapie, sei es, um die schlimmsten Leidensformen zu dämpfen oder sei es, die Langzeitkranken darin zu unterstützen, ein neues Selbstverständnis zu entwickeln, mit dem sie sich gegen ihre sozial abgewertete Situation behaupten können.

Erst wenn diese chronifizierten psychisch Kranken in ihrer besonderen Herausforderung, das Leben zu meistern, unterstützt werden, wird es möglich sein, Sterbehilfe umfassender zu diskutieren. Heut zu Tage scheint es mir zynisch, die psychisch Langzeitkranken ohne palliative Hilfe zu lassen und assistierte Suizide für die im Leben im Stich gelassenen Kranken zu fördern.

Erläuterung von Fachbegriffen
Autonomie: Selbstbestimmung
chronifiziert: langzeitig
dementer Zustand: Erkrankung des Gehirns, geprägt durch Störungen der
Orientierung und des Gedächtnisses
empirisch: auf Erfahrung gestützt
kurative und reparative Medizin: heilende und wiederherstellende Medizin
palliativ: Die Beschwerden einer Krankheit lindernd, aber nicht die Ursachen bekämpfend
pathologisch: krankhaft
psychotische Erkrankung: seelische Störung, geprägt durch die
Schwierigkeit, die Wirklichkeit angemessen zu erfassen
Remission: Wiederherstellung
somatisch: körperlich
Somatik: Behandlung körperlicher Leiden
Suizid: Selbsttötung
Suizidal: an Selbsttötung denkend, dazu neigend

Autor: Daniel Hell